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    【byb.cn 】（來源：廣州日報）二尖瓣置換手術12年后再度懷孕，不料在妊娠31周時突發二尖瓣血栓形成，導致人工瓣膜功能障礙，心功能急轉直下，母胎命懸一線！

近日，這樣驚險的事情就發生在陳女士身上。記者從中山大學附屬第一醫院獲悉，該院心臟外科、婦科、產科、新生兒科等十多位專家組成的強大團隊，在同一張手術臺上“接力”完成剖宮產、子宮切除和心臟手術，才最終保得母子平安。

專家指出，如今有不少接受心臟換瓣手術的女患者，實現了“當媽媽”的心愿。但是，這一切必須建立在一個前提下：患者術后必須遵醫囑堅持抗凝治療，孕前需要評估心臟功能和抗凝指標，孕期需要全程接受心臟專科、婦產科等多學科的監控。

換瓣12年后再度懷孕

陳女士12年前因嚴重的心臟二尖瓣病變在中山一院進行了“人工二尖瓣機械瓣置換術”，術后按時抗凝治療并定期到醫院復查，心臟功能一直都很好。十余年間，陳女士結婚生子，過上了正常人的生活。

7個多月前，陳女士再次懷孕了。就在妊娠第28周時，陳女士開始出現胸悶、氣促的癥狀，但并未引起她的注意。然而，癥狀一天天加重，逐漸出現了頻繁的咳嗽和夜間不能平臥等癥狀，陳女士去到當地醫院就診，檢查發現人工機械二尖瓣瓣口狹窄、心功能不全。當地醫生建議陳女士立即轉到中山一院就診。

“這是一個不‘乖’的病人，手術后沒有定期來復診。”12年前曾為陳女士做換瓣手術的中山一院心臟外科學術帶頭人張希教授很感慨。當陳女士轉到中山一院時，人工二尖瓣跨瓣壓差達到30毫米汞柱，而且在人工瓣葉的外側葉有個11毫米×9毫米大小的血栓，瓣口面積僅剩0.9平方厘米，三尖瓣也出現了中度以上的返流并合并重度肺動脈高壓。情況十分危急！

既要保“大”，也要保“小”

醫院很快為陳女士完成了相關檢查。陳女士和其家人希望在救治媽媽的同時，能夠保證胎兒的安全。

這個要求，著實給醫生們出了一個大難題。陳女士的人工二尖瓣已有血栓形成，血栓隨時有可能脫落導致致命的栓塞。另一方面，人工二尖瓣功能出現嚴重障礙，導致患者心衰癥狀持續加重，必須盡快做手術，更換新的人工瓣膜。

然而，心臟手術必須要進行體外肝素化抗凝和使用體外循環，這很有可能導致胎兒出現問題。如果做剖宮產，胎兒僅有31周大，呼吸系統尚未發育完全，提前娩出也很容易夭折。中山一院產科主任羅艷敏教授介紹，正常情況下，產后產婦的宮縮和高凝狀態可以關閉胎盤剝離創面止血，而體外循環需要全身抗凝血，會導致產婦大出血。

面對這個兩難的選擇，中山一院心臟外科、婦產科、新生兒科等10多個學科的專家進行了聯合會診。專家一致認為，在制定精密、科學的手術方案和應急預案的前提下，可以挑戰“既保‘大’又保‘小’”的目標。手術當天，首先為陳女士實施了“子宮下段剖宮產術+子宮次全切除術”，順利剖出一個1.89公斤的男嬰。早產的寶寶一出生即被診斷為“新生兒呼吸窘迫綜合征”，很快被轉運至新生兒監護病房。與此同時，手術室內，心臟外科接力上臺，進行“再次二尖瓣置換術+三尖瓣成形術+左心房重建術”。手術非常順利，術后第2天陳女士拔除氣管插管，第3天即轉出心胸外科ICU，回到普通病房。

專家提醒：

心臟瓣膜置換后服藥有講究

中山大學附屬第一醫院心臟外科學術帶頭人張希教授介紹，心臟瓣膜置換術后必須口服華法林抗凝治療，尤其是機械瓣膜置換術的患者，是需要終生口服華法林治療的，目前還沒有其他抗凝藥物可以替代華法林。

華法林通過抑制維生素K參與的凝血因子發揮抗凝作用，治療窗口比較窄，且容易受到多種藥物及食物的影響。當華法林劑量過高時會導致抗凝過度，容易發生嚴重的出血并發癥，而劑量不足時有容易發生血栓栓塞，同樣會引發致命的風險。

廣州實力中青年醫生、中山一院心臟外科副主任熊邁介紹，對于接受心臟機械瓣膜置換術的患者，必須每天按時服用華法林，并在出院后的1周到1月內，到醫院復查出凝血功能。南方人一般要求的抗凝強度是INR（國際標準化比值）在1.8~2.5之間，務必要使華法林的抗凝強度達到要求。

盡管陳女士已經實施“二尖瓣機械瓣置換術”12年了，并且有成功生育經歷，理應有服用華法林的豐富經驗，但為什么在這次妊娠過程中出現了危險的血栓卡瓣并發癥？

專家認為，這可能與妊娠時的血液高凝狀態，以及日常飲食或藥物使用有關。同時，陳女士沒有及時到醫院復查出凝血功能及調整華法林劑量，以至于發生了人工機械瓣膜血栓形成。

張希指出，人工心臟瓣膜分為兩種，一種是機械瓣膜，由鈦金屬制作，理論上可以終生使用，但需要終生服用抗凝藥物，否則就有可能因血栓形成而導致“卡瓣”。人工瓣膜有國產和進口兩類產品可供選擇。以往早期產品是單葉瓣，一旦卡住，患者會很快陷入生命危險。現在用的是升級版的雙葉瓣人工瓣膜，一片瓣膜堵住，患者還有到醫院救治的“時間窗。”另一種是生物瓣，由生物材料制成，換瓣后需要服用3~6個月抗凝藥，隨后可以停藥。理論上生物瓣膜可以使用10~12年，期間無需服用抗凝藥。（記者任珊珊 通訊員彭福祥、梁嘉韻）