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    【byb.cn 】（來源：生命時報）先要進行風險評估 盡早啟用聯合用藥 降血脂出了新方案

　　首都醫科大學附屬北京積水潭醫院心血管內科主治醫師 梅迎晨 □主任醫師 劉 巍

　　《生命時報》 2025-05-09 第1893期 第17版

　　“三高”家族中，高血脂要通過血液檢測才能發現，患病癥狀也不顯著，常被人忽視，但它的“殺傷力”不可小覷。血脂異常是心肌梗死、腦梗死等疾病的隱形推手。數據顯示，我國成人血脂異常患病率達40.4%，該群體低密度脂蛋白膽固醇（“壞膽固醇”）達標率不足30%。近日，美國臨床內分泌學會發布《成人血脂異常藥物管理指南》（以下簡稱《指南》），不僅強化風險分層理念，還引入多項創新療法，標志著血脂管理從“粗放式”向“精準化”的改變，為全球血脂管理提供了新思路。

　　先評分，再治療

　　血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）等的總稱。血脂異常俗稱高脂血癥，通常指血清中膽固醇和（或）甘油三酯水平升高，也泛指包括低高密度脂蛋白膽固醇血癥在內的各種血脂異常。

　　《指南》中首次建議，調節血脂前，先進行動脈粥樣硬化性心血管疾病（主要包括冠心病、腦血管病、腎動脈狹窄或閉塞、外周動脈疾病等）風險評估，強調“先評估、再決策”的診療流程。動脈粥樣硬化性心血管疾病風險評估，是通過整合患者年齡、性別、血壓、血糖、血脂、吸煙史、家族史等多維度數據，預測未來10年或余生發生冠心病、腦梗死等疾病的概率。血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病的關鍵危險因素，但非唯一決定因素，《指南》建議結合整體心血管病風險，再制定血脂干預策略。常用的風險評估工具包括以下幾個。

　　中國動脈粥樣硬化性心血管疾病10年風險預測模型。它基于我國人群流行病學數據開發，通過公式計算年齡、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”）、糖尿病、吸煙等指標的加權風險值，適用于40~79歲無動脈粥樣硬化性心血管病病史的成年人。臨床中，可通過手機APP或計算器快速獲取結果。該方法簡便易行，貼近我國人群特征，缺點是未納入基因、炎癥標志物等新興指標，評估不夠全面。

　　美國心臟病學會/美國心臟協會聯合隊列方程。是美國廣泛使用指南所推薦的工具，經大規模社區人群數據的驗證。雖然它指標全面，預測精度較高，但因為是美國制定模型，亞洲人群的適用性稍遜，可能高估疾病風險。

　　另外，冠脈鈣化評分，載脂蛋白B和脂蛋白等風險增強因子，雖然也可提供疾病風險信息，但其對上述模型結果的改善有限，且可能增加額外的成本和風險，因此不推薦常規使用。

　　量體裁衣降壞膽固醇

　　低密度脂蛋白膽固醇之所以被稱為壞膽固醇，是因為它會通過損傷血管內皮、促進脂質沉積，形成粥樣斑塊。研究顯示，壞膽固醇每降低1毫摩爾/升，動脈粥樣硬化性心血管疾病風險可減少20%~25%。

　　《指南》顯示，具有動脈粥樣硬化性心血管疾病或高危患者，應將壞膽固醇目標值設定為低于70毫克/分升（約1.8毫摩爾/升）。相關研究提示，將壞膽固醇降至該水平，可顯著降低心肌梗死、腦梗死等心血管事件風險。

　　另外，目前尚不清楚將壞膽固醇維持在55毫克/分升（約1.4毫摩爾/升）以下，能否帶來額外的心血管保護，反而可能增加不良事件發生，因此《指南》不再強調將該指標降至這一極低水平。

　　《指南》建議，設定壞膽固醇目標應充分考慮患者的偏好等，一些老年人或合并多種并發癥人群，過度降低壞膽固醇可能帶來額外的治療負擔和潛在風險。選擇藥物時，建議充分考慮藥物耐受性及患者經濟負擔。

　　精準用藥實現早降、強降

　　《指南》明確“他汀基石+強化聯合”的用藥路徑，即所有無禁忌證的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，均應啟動他汀治療;他汀不耐受者，可換用其他劑型或聯合依折麥布;極高危且壞膽固醇未達標者，優先加用PCSK9抑制劑，如依洛尤單抗、阿利西尤單抗。《指南》強調早期就可啟動聯合用藥，以使血脂快速達標，從而縮短高危患者的風險暴露時間。一般來說，聯合用藥可通過多靶點機制，實現強化降脂目標。血脂異常的藥物治療方案一般包括以下幾種。

　　基石用藥。他汀類藥物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，主要通過抑制肝臟中的HMG-CoA還原酶來發揮作用，這種酶是膽固醇合成過程中的關鍵限速酶，理論上可將壞膽固醇降低20%~55%。臨床中，他汀適用于大多數高脂血癥患者，尤其適合合并動脈粥樣硬化性心血管疾病者。雖然療效確切，但高劑量用藥可能引發肝酶升高（發生率為1%~2%）及肌肉疼（發生率為0.1%~0.2%）。部分研究發現，亞洲人群對高強度他汀的耐受性較低，一般推薦從中等強度開始用藥，如每天服用20毫克阿托伐他汀。

　　最強輔助。膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布、海博麥布等，可抑制腸道膽固醇吸收，與他汀聯用可再將壞膽固醇降低15%~20%，尤其適用于他汀不耐受或需強化降脂的人。這類藥物安全性高，副作用少，但單藥療效有限，需聯合他汀使用。

　　降脂“新星”。PCSK9抑制劑如依洛尤單抗、阿利西尤單抗，屬于皮下注射藥物，是近年來熱門的心血管創新藥，適用于家族性高膽固醇血癥患者，及聯合用藥后血脂仍不達標的極高危患者。其作用機制是通過單克隆抗體抑制PCSK9蛋白，促進低密度脂蛋白受體回收，可將壞膽固醇降低50%~60%。該藥降脂強度顯著，可每兩周注射一次，所以患者用藥的依從性高，但價格相對昂貴。

　　另外，《指南》提出，血脂異常患者若他汀不耐受，且存在動脈粥樣硬化性心血管疾病或患病風險增加，建議在常規治療基礎上使用貝哌地酸;高甘油三酯血癥患者可在他汀基礎上，加用二十碳五烯酸（EPA），后者可通過減少肝臟極低密度脂蛋白的產生，降低甘油三酯。EPA在深海魚類及淡水魚蝦貝類中含量豐富，具有調脂、抗炎、抗氧化作用。